Introducción al manejo de la vía aérea desde una perspectiva del paciente grave.

Dr. Adrián Vázquez Lesso

"NINGÚN PACIENTE SE COMPLICA POR INSUFICIENCIA PLÁSTICA AGUDA"

Esta es una frase mía, que con constante lectura y constante investigación al respecto hemos llegado a la conclusión, de que en los pacientes graves, ninguno de este tipo, se complica por insuficiencia plástica aguda.  


¿Qué quiere decir? Que no voy a correr a colocar un pedazo de plástico a nivel traqueal. Siempre tengo cierto tiempo, siempre tengo cierta calma para que el proceso de la instrumentación y de la intubación, sea lo más fino, lo más fácil y que realmente el proceso de colocar un tubo a nivel endotraqueal, sea lo menos de lo que yo deba preocuparme. Por lo que debo preocuparme es, que al colocar o al tratar de colocar este pedazo de plástico a nivel traqueal, no tenga ninguna repercusión, que yo optimice a mí paciente para que el proceso sea lo más seguro posible. 


Vamos a ver ciertas circunstancias basadas en la evidencia y en las vivencias que hemos tenido, que en muchas de estas ocasiones, por tratar de correr a colocar un pedazo de plástico a nivel traqueal, eso conlleva a bastantes consecuencias. Se reitera que estamos hablando de una perspectiva del paciente grave. Desde una perspectiva del paciente que se encuentra, por alguna situación, con una falla, ya sea neurológica, hemodinámica o respiratoria inestable, y que yo necesito abordar la vía aérea en este tipo de pacientes. 




Existen bastantes evidencias donde se mencionan, tanto alteraciones en el uso de medicamentos en los pacientes graves, como factores asociados en la intubación de emergencia o de urgencia, que pueden llevar a un desenlace como es el paro transintubación o peri intubación. 


¿Cuáles son los factores que en diferentes áreas fuera del quirófano o fuera del ámbito de la anestesiología nos van a producir consecuencias bastante indeseables incluso hasta fatales que obviamente influyen en el proceso de la intubación y que directamente van a estar relacionados con el pronóstico del paciente? 

Recordarán que el proceso de manejar la vía aérea es un arte, donde tanto el personal médico como el de enfermería, tienen como propósito principal el mantener la oxigenación del paciente o tratar de mantener la oxigenación del paciente, por algún tipo de dispositivo con el uso de alguna tecnología, pero la finalidad es que este proceso sea lo más seguro para el paciente y que no conlleve un riesgo mucho mayor al que ya tiene el paciente grave.


Recordando, vamos a ver los principales factores que nosotros debemos de considerar, cuando abordamos la vía aérea del paciente grave. Pero vamos a ver, que todos los factores, si nosotros no los consideramos y si única y exclusivamente pensamos en manejar la vía aérea, en colocar un pedazo de plástico a nivel traqueal, vamos a tener desenlaces bastante complicados y que esto sí va a influir en el pronóstico directo del paciente.

Bastante evidencia de factores de riesgo, laringoscopia etc… 





Quiero empezar con cuatro preguntas básicas, que esperemos en esta plática muy general podamos contestar.
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La primera pregunta es ¿El manejo de la vía aérea es igual en los pacientes graves? Posiblemente en el uso de los dispositivos o en el uso de las técnicas, posiblemente sí. Pero con unas consideraciones, que después vamos a abordar. 


Segunda pregunta, ¿Qué consideraciones especiales debo tomar en cuenta en los pacientes graves? Obviamente un paciente joven, 25 años, programado por una apendicectomía, que de alguna manera, yo voy a instrumentar la vía aérea en una sala de quirófano, con un ambiente mejor controlado, sin comorbilidades. Posiblemente este manejo, difiere un poco, de aquel paciente que me llega con acidosis metabólica refractaria, con aquel paciente que aparte tiene una insuficiencia respiratoria, o una afectación secundaria, ahora con la pandemia de covid o aquel paciente con disfunción ventricular, que aparte tiene epoc, que aparte tiene un choque séptico, o un choque hemorrágico, un paciente que aparte presenta un trauma. Estas consideraciones si las debo de tomar en cuenta, antes de determinar que primero vamos a colocar este pedazo de plástico a nivel traqueal.

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La tercera pregunta ¿Cómo ayuda la tecnología en el manejo de la vía en el paciente grave? entonces vamos a ver, si realmente la tecnología, los aditamentos que salen al mercado, obviamente con ciertos estudios o ensayos clínicos, nos conlleva que esto sea lo más fácil posible y que de lo que yo menos me tenga que preocupar, es si voy a poder colocar este tubo a nivel endotraqueal. 


Por último ¿La instrumentación e intubación precipitada pone en riesgo el estado global del paciente? ¿A qué me refiero con esto? Posiblemente fuera del quirófano y también dentro del quirófano, el manejo de la vía aérea en situaciones de estrés, porque el estrés también es un factor que en muchas ocasiones no consideramos cuando manejamos pacientes graves, pocas personas, o no todas las personas están acostumbradas o habituadas a manejar el estrés de un alto nivel. El estrés puede hacernos tomar decisiones a lo mejor que en otros escenarios pues no siquiera lo hubiéramos pensado. Entonces, el tratar de instrumentar cómo hacer una vídeolaringoscopia y tratar de colocar un pedazo de plástico a nivel traqueal de manera precipitada, vamos a ver si realmente pone en riesgo el estado global del paciente, cuando los objetivos realmente del manejo de este tipo de escenarios, es que el paciente se encuentre lo más estable posible. Optimizar sus condiciones basales, ¿Por qué no? mejorarlas y después tomar la mejor decisión para asegurar en este caso la vía aérea.

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Estoy consciente, estoy actualmente de acuerdo, que la instrumentación y la intubación endotraqueal, colocar un tubo a nivel traqueal, es la forma más estable para asegurar la vía aérea. Para esto, repito, recalcó y resaltó, la más estable, ya que no es una vía definitiva. El tubo endotraqueal se puede desplazar al bronquio principal derecho, se puede impactar en la carina, se puede realizar una intubación selectiva, se puede romper el globo retentivo, o el cuff. Muchas cosas pueden pasar en ese tubo, en este pedazo de plástico, pero si estoy totalmente de acuerdo, que es la forma más estable de cómo mantener la vía aérea. 



Podemos hablar de muchas bibliografías, pero vamos a ver que el manejo del paciente crítico, del paciente grave, en el título de este artículo, donde dice que es lo mismo pero diferente y ¿Qué consideraciones debo tener yo, con el paciente grave? vamos a ver qué pues sí como les digo pues en. Muchos colegas pueden decir, “Yo sé manejar la vía aérea porque puedo intubar” el problema es que ese proceso, sea lo más seguro para el paciente. Recordemos que hay bastantes condiciones las cuales pueden salir mal, sobre todo en escenarios fuera de control o con pacientes que están bastante inestables, en donde si me precipito a colocar un pedazo de plástico a nivel traqueal, puede producir consecuencias peri-intubación que van a reflejarse directamente con el paciente. 



Una cosa importante que debemos tener en cuenta, son los pilares en los pacientes graves a considerar, cuando yo voy a manejar la vía aérea de estos pacientes. 


Primero la acidosis metabólica, un gran porcentaje de estos pacientes tienen algún problema de acidosis metabólica, ya sea por sepsis, por falla renal etc. El paciente grave normalmente, tiene hipotensión arterial. El paciente grave, si voy a manejar la vía aérea, normalmente tiene algún grado de hipoxia o de hipoxemia. Normalmente, el paciente grave, tiene algo de disfunción ventricular, de alguna manera, o yo se la voy a producir. Ya sea por sobrecarga, a lo mejor pasa está chocado, o el paciente que tiene una cardiopatía perse, o cuando lo pongo yo a ventilación mecánica después de colocar ese pedazo de plástico.

Una pregunta que he realizado a mis colegas médicos, que se dedican a atender pacientes graves es, ¿Durante el manejo de la vía aérea de estos pacientes, se ponen a monitorizar el cerebro?
Normalmente ¿Qué hacemos? Ponemos el monito cardiaco, ponemos la oximetría de pulso, checamos la presión sanguínea, vemos la curva de pletismografía a nivel del oxímetro de pulso, ¿Pero cuántas veces nosotros nos ponemos a ver el estado, o podemos monitorizar el cerebro? Nuestras intervenciones, tanto de instrumentación, como es la videolaringoscopia, la ventilación asistida, o el uso de medicamentos inductores, bloqueadores musculares, en el paciente que ésta acidótico, en el paciente hipotenso, el paciente hipoxémico, en el paciente que tiene algún grado de disfunción ventricular. Van a tener consecuencias neurológicas de manera inmediata y mediata o a lo mejor a largo plazo. Con que yo me tardé en intubar un paciente, con hipoxemia, con un paciente con hipotensión, jamás volteamos a ver, que tanta función cerebral tiene nuestro paciente. Corremos o tenemos la perspectiva de que lo más importante es colocar el pedazo de plástico, pero jamás vemos las consecuencias de manera inmediata o de manera mediata.

Es importante que esos pacientes con disfunción neurológica, tengamos reanimada la función cerebral y tengamos algún tipo de monitor cerebral, para evitar las complicaciones. No me dejarán mentir mis colegas, que a veces hemos visto entre residentes, o entre mismos médicos adscritos, que decimos, “bueno si lo intube, pero cayó en un paro durante la intubación”, “si lo intube, pero se me hipotenso durante todo el período post intubación”, y vamos a ver que a pesar de eso. Muchos lo consideran normal en el paciente grave y eso es inaceptable.

Por último, jamás consideramos o siempre queremos receta de cocina, que estos pacientes van a tener afectaciones o alteraciones en la farmacocinética y farmacodinámica de los medicamentos, si es que los vamos a usar para tratar de facilitar el proceso de laringoscopia e intubación. Usando la famosa secuencia de intubación rápida, o la secuencia de intubación retrasada, o algún otro tipo de modalidad para tratar de facilitar el proceso laringoscopia, de la intubación. Vamos a ver, que este tipo de pacientes, va a haber alteraciones en la farmacocinética y la farmacodinamia de este tipo de medicamentos, y esos ajustes, si yo no los considero, durante el proceso del manejo de la vía aérea, en este tipo de pacientes, si va a tener consecuencias de manera inmediata o de manera mediata en este tipo de pacientes, y obviamente va a influir en el pronóstico. 



Perdón por utilizar este “meme” pero aquí dice: “me vas a intubar un paciente con una presión arterial media de 55” aquí es el punto, recordar que ese paciente, que yo voy a trabajar, a hacer instrumentar con vídeo laringoscopia por ejemplo, y que voy a tratar de inducirlo, utilizando cierto medicamento sea más estable etcétera. Pero ese paciente está en un proceso de transición hacia la ventilación mecánica, y si por algo, yo lo voy a intubar en un paciente grave, por ejemplo, disfunción ventricular o cualquier estado de choque, pues voy a perpetuar ese estado de choque esa hipotensión, y luego lo que voy a conseguir es que mis dos instrumentos que es a lo mejor un videolaringoscopio y un pedazo de plástico, con estos dos instrumentos yo los voy a hacer un arma mortal. Sumándole los fármacos que voy a utilizar, y entonces hay que considerar este tipo de cosas antes de manejar una vía aérea.


FUENTE:

Extracto de ponencia OnFocus Educatión, "Introducción al manejo de la vía aérea desde una perspectiva del paciente grave.", 31.01.2022 


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