Parte II: Introducción al manejo de la vía aérea desde una perspectiva del paciente grave

Dr. Adrián Vázquez Lesso


Pacientes que tienen acidosis metabólica, ejemplificando tres escenarios, el paciente con cetoacidosis, el paciente séptico y el paciente con falla renal. En el cual se necesita instrumentar y asegurar la vía aérea. 


La evidencia nos dice, que de ser posible, este tipo de procedimiento debe evitarse, u optimizar de manera inicial ese estado ácido base que tiene el paciente. Ya que el paciente con acidosis metabólica, tiene una frecuencia respiratoria extremadamente alta. El paciente depende totalmente de la ventilación alveolar, las necesidades de ventilación por minuto no se satisfacen con los requerimientos o con el aporte de oxígeno que yo le voy a administrar aparte de la ventilación mecánica. La demanda metabólica con el ventilador va a ser alta a pesar de un ph bajo. 


Este tipo de pacientes, al tardar durante el proceso de la pre-oxigenación, al no optimizarlo, se pueden presentar arritmias letales, hipotensión sostenida o existe un alto riesgo de paro cardiorrespiratorio en la peri-intubación. “El pensar en correr a intubar a un paciente grave, no es válido. Jamás se debería correr y presentar de manera primordial el colocar un pedazo de plástico a nivel traqueal”


(Con el fin de poder sensibilizar, a ustedes lectores, de que el tubo endotraqueal o el pedazo de plástico no tiene aminas, no trombolisa, no hace terapia de fibrinólisis, no generan anticuagulación, lo único que hace ese pedazo de plástico es servir un canal para poder intercambiar un medicamento, en este caso un gas medicinal, como es el oxígeno.)

 


Está bastante demostrado, que la intubación en los pacientes graves, puede generar una hipotensión peri-intubación. Aquí es donde nosotros, con la ayuda de los dispositivos que tengamos, y con el manejo del escenario clínico, en donde se pone en práctica el expertise y dónde viene la consideración de que es preferible. Primero reanimar y después intubar, o viceversa, el tubo nos sirve para reanimar. Primero se debe reanimar y después intubar, o en su caso decidir el tiempo necesario de cuando colocar el tubo endotraqueal. 


"La hipotensión peri-intubación es un fenómeno común, incluso muchos médicos lo consideran "normal o esperado" tras la intubación, lo cual es totalmente erróneo"



Siempre la hipotensión arterial peri-intubación, es un fenómeno que debemos evitar. Lo paradójico, pensando fuera del escenario de anestesiología, la hipotensión durante la peri-intubación es algo normal, desafortunadamente en el paciente grave, no es un fenómeno que deba ser normal. Es algo común, si el paciente presenta una hipotensión post-intubación o peri-intubación, lo que hice no fue un abordaje adecuado de la vía aérea. Posiblemente el proceso de laringoscopia, o videolaringoscopia, o utilizando ciertos dispositivos fue exitosa y sin percances. Sin embargo, si el paciente está peor, o se deterioran sus condiciones durante el trans o post-intubación, realmente no hice yo un manejo adecuado de la vía aérea en mi paciente crítico.

En un estudio, se realizó una encuesta, en la cual se les planteó a los médicos de emergencias, que si la situación de hipotensión era un fenómeno o era un evento esperado. Se obtuvo que un 75% a 80% dijeron “sí”, que esta situación era algo esperado y que es una situación clínica normal. ¡Claro que no! No es algo normal. Si el paciente crítico presenta hipotensión, post-intubación o  peri-intubación. Algo se realizó de manera incorrecta durante el proceso de colocar el pedazo de plástico a nivel traqueal.


Este es uno de los primeros estudios donde se definieron cuáles son los factores cardiovasculares que se deben de considerar antes de realizar el proceso de intubación y de esta manera primero optimizarlos.






Se observó en los estudios, que los pacientes con edad de 60 años, los cuales en la indicación para intubar presentaban una falla aguda respiratoria o que tuvieron que requerir algún tipo de de ventilación no invasiva, como un CPAP, o con puntas nasales de alto flujo y que manteniendo esto solamente así se llega a alcanzar el 70% de saturación.

Estos pacientes invariablemente presentaban algún riesgo alto y presentaban algún deterioro de las funciones cardiovasculares, como disfunción ventricular, o hipotensión arterial. Los factores como una presión asistólica en menos de 90 una hipoxemia, en donde se procedió de manera inmediata a intubar, sin obtener una pre-oxigenación adecuada, con un índice de masa corporal mayor de 25 y una edad de 75. Estos pacientes presentaban alto riesgo de desarrollar un paro cardiorrespiratorio, en el peri o en el post intubación.

Esto parecería un poquito paradójico, si mi paciente tiene falla respiratoria y se decide de manera inicial realizar intubación, posiblemente tenga cierto grado de disfunción o colapso cardiovascular. Si el paciente presenta hipoxemia, y no se logra una correcta pre-oxigenación que nos lleve a una reserva respiratoria adecuada, se tiene alto riesgo. Si además, se toma una mala elección de los fármacos que iba a utilizar para tratar de facilitar la intubación, a estos pacientes los estoy condenado a que durante el proceso del manejo de la vía aérea tanto peri o post intubación tengan algún tipo de complicación y obviamente que va a influir en él el pronóstico del paciente. Algo con lo cual apenas las sociedades médicas que se dedican al manejo de la vía aérea, a nivel mundial, están considerando. 

"El 25% de los pacientes desarrollan hipotensión transitoria después de una intubación de emergencia y la transición a la ventilación con presión positiva"


Algo que jamás han considerado, y de lo cual yo soy partidario y defensor y que en mi unidad hospitalaria, tratamos de cambiar las cosas, es voltear a ver el cerebro. Estamos hablando de cosas evidentes, por ejemplo, una hipotensión arterial, o un paro cardiorespiratorio. Jamás volteamos a ver la actividad cerebral, si realmente todo lo que yo estoy haciendo tiene alguna repercusión. ¿Por qué me baso en el cerebro? Gracias a nuestra función cerebral, es lo que somos, es lo que nos permite desarrollar todo lo que tengamos que hacer. Si decimos únicamente, “que bien, sí lo intube” pero el paciente se hipotenso, tuvo alguna arritmia o se bradicárdico, y en donde jamás volteamos a ver, si esa hipotensión, o si el uso de ese medicamento, que rutinariamente utilizamos, para facilitar la intubación, o si yo me tardé, porque estaba yo enfocado en intubar al paciente a como dé lugar, sin voltear a ver un poquito los monitores, yo me enfrasqué y tarde más tiempo y si esto tuvo alguna repercusión neurológica.

El 25% de los pacientes desarrollan hipotensión transitoria después de una intubación de emergencia. Esto debido a que yo no logro optimizar las condiciones del paciente y la transición a la respiración positiva, no la prevengo de que va a causar hipotensión arterial. Esto quiere decir que uno de cada cuatro pacientes, que se intuban de manera emergente, o que lo hago por alguna condición, una patología en paciente crítico, paciente grave, va a tener hipotensión, o va a tener cierta disfunción ventricular en este tipo de escenarios. Esto es algo bastante preocupante.


Griesdale y sus colaboradores, en un reporte, informaron que una presión arterial media de -70 complica normalmente el 10% de las intubaciones, que son los pacientes críticamente enfermos. 1 de cada 10 pacientes, en los cuales yo voy a manejar vía aérea, se me va a complicar. Ellos tomaron en cuenta el índice de choque previo mayor de punto 8, nadie ha estado que se suban un factor predictor de riesgo de hipotensión post intubación en los pacientes críticamente enfermos.

Entonces, la estrategia de intubación en estos escenarios, tiene que cambiar. Ver la manera, de cómo asegurar la vía aérea, y que no se modifiquen las condiciones, tanto hemodinámicas, que se optimicen las condiciones respiratorias, y que yo tenga mi cerebro monitorizado. Que no exista un silencio eléctrico, que se presente una hipoxia cerebral. Esta hipoxia cerebral, puede tener consecuencias bastante devastadoras. Puede ser el caso “Si se logró intubar, pero el paciente cayó en paro y posteriormente se logra revertir este escenario, pero jamás prestamos atención al cerebro. Donde nosotros vemos que, ese paciente ya quedó con posible encefalopatía noxisquemica, y que un paciente, que muy probablemente, no tenía necesidad de tener una disfunción neurológica, la va a tener. Con todas las consecuencias, o la carga social económica, y familiar que eso conlleva. También Griesdale y sus colaboradores, encontraron que el 30% de los pacientes críticamente enfermos, sufrían de un colapso cardiovascular, después de la activación, esto con consecuencias sumamente graves. Esto solamente fueron consecuencias hemodinámicas, Por no tomar atención a ver al cerebro. 


Aquí volvemos a tener, que si la indicación para la intubación es algo de hipoxia. Lo debo considerar como un punto importante. Existe un riesgo aumentado de que se presente alguna complicación durante el periodo de intubación. Si la saturación es menor durante la inducción, del menos 34 por ciento, también es un factor de riesgo. El índice de masa corporal, en este caso mayor de 35, también es un factor de riesgo para que se presente alguna complicación. El nivel de entrenamiento del personal de salud influye, pero vean que la perspectiva del paciente grave, son una serie de condiciones metabólicas, condiciones respiratorias, condiciones neurológicas y hemodinámicas, más allá de colocar un pedazo de tubo a nivel endotraqueal.

Si no tengo el entrenamiento necesario, si me tardo de más, si mi paciente está en óptimas condiciones para poder intubar o para poder instrumentar la vía aérea y colocar el tubo. Si por algo falla el proceso de intubación y se complica, o por algo yo hago está intubación de manera traumática. Estos serán puntos agregados a todo mi escenario.




En el caso de disfunción ventricular, ¿Por qué puedo tener disfunción ventricular? ¿Por qué puedo tener hipotensión pulmonar? En los pacientes graves se puede tener hipotensión pulmonar. El epoc es un problema de salud pública, pacientes con fallas ventricular izquierda ya sea por cardiopatía isquémica por otro escenario, o pacientes con un embolismo pulmonar, pueden presentar consecuencias graves, si no los optimizamos.
La hipertensión, si no se considera o no se optimiza la oxigenación en pacientes de EPOC, si no apoyo a controlar esa disfunción ventricular, o si no considero que voy a tener alteraciones en la ventilación perfusión, en el caso del embolismo pulmonar. El hecho de colocar rápido el tubo endotraqueal, con los efectos de los inductores, y llevarlo rápido la ventilación mecánica. Posiblemente esto, sí complique más a mi paciente.

Los pacientes graves, por ejemplo, la transición a la ventilación a presión positiva, ya es muy sabido, que aumentan la presión intratorácica, y por lo tanto, la presión de la aurícula derecha. Si mi paciente no tiene un adecuado retorno venoso o  con este tipo de escenarios, disminuir la presión diferencial que impulse el vector renovenoso, no sólo la presión positiva. Por lo tanto, en este caso, el paciente va a estar, como en el retorno venoso es un componente importante del gasto cardiaco, voy a depletar el gasto cardíaco, en caso de no conseguir poner al paciente a una ventilación con una presión positiva. En el paciente con disfunción ventricular o en el paciente con tromboembolia o en el paciente con infarto de miocardio, lo que se causará, es que se presente una hipotensión sostenida post la intubación y la transición a la ventilación mecánica.
Por lo tanto, puede que esa hipotensión sostenida, me ocasione trabajo al querer recuperar al paciente. Probablemente voy a tener ciertas consecuencias metabólicas, pero las consecuencias más graves van a ser a nivel cerebral. Cosa que normalmente, como les digo y es la pregunta a mis colegas que se dedican a atender pacientes graves, a pacientes críticos, o en general. ¿Cuántos de nosotros realizamos una revisión de la actividad cerebral con el fin de monitorizar el cerebro, durante el proceso de la instrumentación y la laringoscopia?

Normalmente la mayoría de las escalas hemodinámicas, o la evidencia actual sobre el manejo de la vía aérea, consideran al paciente que va a tener que estar con hipoxia o hipoxemia como un factor de riesgo. ¿Por qué? Acuérdense, que si el paciente presenta Hipoxemia y no mejora o no se optimiza de manera adecuada con unas puntas de alto flujo o puntas de oxígeno a bajo flujo o con ventilación no invasiva. Puede tener consecuencias en la peri-intubación. La hipoxia anoxia, hipoxia estancada, hipoxia anémica, o la hipoxia de múltiples causas, la debo de optimizar, debo identificar la causa por la cual yo voy a hacer la instrumentación, o la intubación con el paciente, y si el paciente está anémico, pues tratar de corregir el proceso de transporte de oxígeno. Si el paciente está hipotenso y la causa de la hipoxia es por bajo gasto cardíaco voy a tratar de que mi paciente se optimice. Para que el proceso de ventilación mecánica a través de la laringoscopia e intubación, pueda realmente tener efectos benéficos y que los efectos secundarios, no se presenten.



Hablando del cerebro, hipoxia, bradicardia y alteraciones hemodinámicas, a nivel cerebral. Estos tres factores, representan que pacientes en los que vamos a utilizar la secuencia de intubación rápida, presentaban un paro cardiorrespiratorio y que más del 80% de estos paros fueron debido a hipoxia. La cual jamás se logró optimizar, que utilice inadecuadamente los recursos farmacológicos para facilitar y que estos pacientes presentaron paros cardiorrespiratorios.
Nosotros, tenemos autorregulación cerebral, tenemos un consumo crónico de oxígeno y que nosotros debemos independientemente de la causa por lo cual vamos a intubar al paciente voltear a ver un poquito el cerebro que es algo que no hacemos.
Decimos, el paciente cayó en paro pero lo intube o decimos se hipotenso un poco, pero lo intube. Jamás consideramos, que ese proceso va a tener afectación a nivel de la fisiología cerebral y que cambios en el metabolismo cerebral y la perfusión cerebral pueden tener lesiones bastante severas en lo que dice el pronóstico del paciente. 


Tanto lesiones isquémicas, ya sea por EVC hemorrágico o isquémico, u otro tipo de patologías cerebrales. Nuestro cerebro, tiene una zona de autorregulación, la cual está ligada a la PAM, y con la PIC.
Un detalle importante, y mis compañeros de anestesiología, de neuroanestesiología, o de terapia intensiva, no me dejará mentir, que no necesariamente tener una adecuada PAM perfusor a nivel sistémico conlleva que tenga una adecuada perfusión a nivel cerebral y que necesito yo algo más que me indique o que me guíe de manera objetiva, si mi proceso de intubación o de mi proceso de videolaringoscopia e intubación es adecuadamente correcto o algo está pasando.


¿Por qué voltear a ver al cerebro? ...



Es el más sensible al daño y el que mayores discapacidades funcionales ocasiona. Paradójicamente, les pregunto a mis compañeros de medicina de emergencia, o de terapia intensiva y el cerebro es el que menos se monitoriza durante el manejo de la vía aérea. La hipoxia e hipotensión produce isquemia a nivel cerebral. Fármacos en el paciente estable, es muy diferente la titulación a en el paciente inestable.

Se ha demostrado, que hay una interrelación entre ciertas variables, como el de hipoxia, incluso incremento de la presión intracraneal, hipertensión arterial, convulsiones y la evolución neurológica. Con fallas en la optimización de la hipoxia, fallas en el control de la hipotensión, además de la inadecuada titulación, o el uso adecuado, o no uso adecuado de fármacos, para tratar de proteger el cerebro durante el proceso de intubación. 


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