Predictores de la vía aérea difícil

Dr. Juan Carlos Gutiérrez Martínez


1.INTRODUCCIÓN.


En esta entrada vamos a hablar de un tema que es novedoso, realmente es un tema, que nos ha venido a cambiar un poquito el paradigma del manejo de la vía aérea, y que nos lo ha hecho, inclusive, más fácil, de el manejo de la vía aérea inclusive en situaciones que a veces estos son un poquito complejas.


La imagen habla de estas definiciones, que ya correctamente todos sabemos, que es lo que es la definición de Vía aérea difícil (VAD), la definición de ventilación con mascarilla difícil, la definición de intubación traqueal, la definición de laringoscopia difícil, son cosas que han seguido manteniéndose desde la última actualización que nos dio la ASA (American Society of Anesthesiologist). 

Esto sigue vigente, y no ha tenido por lo pronto ningún cambio. Entonces esas son las situaciones con las que no nos queremos encontrar y a las que no nos queremos enfrentar. Pero afortunada o desafortunadamente, son situaciones que se nos presentan de una forma puede ser esperada o inesperada, pero que mejor pues, que tengamos que enfrentar una vida aérea difícil, pero, que estemos preparados y que tengamos alguna forma de poder afrontarla.





Cuando ustedes ven a un paciente así, que lo vemos de frente, pues hay muchas cosas que nosotros podemos valorar, con el simple hecho de sólo observarlo. Desde el nivel de conciencia, la escala de coma de glasgow, el acceso nasal, el estado de la de la dentadura, si tiene dientes, si es edéntulo, si tiene falta de alguna porción de los dientes, la apertura bucal, que es muy importante, un predictor que tiene una sensibilidad y especificidad alta. La morfología mandibular, podemos ver también lo que es el cuello, podemos valorar la articulación cervical, la articulación temporomandibular y ver si el paciente realmente tiene algo que nos llame la atención el que pueda presentar algún predictor positivo de vía aérea difícil.


Y yo les digo, bueno, cuando ustedes ven a un paciente así, que lo vemos de frente, pues hay muchas cosas que nosotros podemos valorar, con el simple hecho de sólo observarlo. Desde el nivel de conciencia, la escala de coma de glasgow, el acceso nasal, el estado de la de la dentadura, si tiene dientes, si es edéntulo, si tiene falta de alguna porción de los dientes, la apertura bucal, que es muy importante, un predictor que tiene una sensibilidad y especificidad alta. La morfología mandibular, podemos ver también lo que es el cuello, podemos valorar la articulación cervical, la articulación temporomandibular y ver si el paciente realmente tiene algo que nos llame la atención el que pueda presentar algún predictor positivo de vía aérea difícil.










2. TEST DE EVALUACIÓN

 


Los test siguen siendo los mismos que ya conocemos y que muchas veces, nos están enfadando en la consulta preanestésica, o ir a la habitación del paciente a evaluarloY hacerle los test que ya conocemos como el test de mallampati (imagen 1) como él test de la distancia tiromentoniana (imagen 2) y el test de la apertura bucal, que es un test es que tiene una especificidad alta (imagen 3).





   

                        imagen 1                                                                   imagen 2                                                             imagen 3


Algunos otrs teste de evaluación que nos ayudarán a pronosticar una VAD son:

El movimiento cervical.

La capacidad para alinear los ejes, que desde siempre se nos decía, que en el momento en que nosotros hacemos una laringoscopia difícil, pues siempre es importante alinear al eje oral, el eje laríngeo y el eje faríngeo, para tener un acceso más directo y más en corto entre la boca y las cuerdas vocales.


-Se pide al paciente que flexione la nuca lo más posible y que colocando las manos detrás de esta, trate de elevar la cabeza tanto como le sea posible. Un ángulo menor de 90° indicaría aumento de la dificultad para intubar 


SENSIBILIDAD 54% / ESPECIFICIDAD 85% / VPP 14%


El test de desplazamiento mandibular.

-Clase 1 Muerde el labio superior con los incisivos inferiores por encima de la mucosa (vermellon)

-Clase 2 Muerde el labio superior por debajo de la línea mucosa.

-Clase 3 No puede morder el labio superior


El test del labio de la mordida superior.

En el que con nuestros dientes inferiores vamos a morder el labio superior.

La de circunferencia del cuello

Que ya sabemos que un paciente que tiene más de 40 centímetros de circunferencia de cuello va estar asociada a una intubación difícil.
Mayor circunferencia del cuello esta asociada en género masculino, a una puntuación alta (>=3) de Mallampati, a un grado 3 de Cormack-Lehane y al SAOS.


Grado de exposición glotica CORMACK Y LEHANE


El cormack-lehane que todos quisiéramos encontrarnos, la figura que está a la izquierda que es el clase 1, pero desafortunadamente no siempre es así, a veces nos encontramos con un cormack 3, 3a, o 3b, a veces inclusive con cormack 4 que son los que ya nos ponen en aprietos y son los que nos oponen a decir “bueno pues que tan preparado estoy yo, para poder afrontar a este paciente que yo a una laringoscopia tengo un cormack 4 o tengo con una hoja mccoy un cormack 3b. 




3. CONCLUSIONES

Si nosotros juntamos las evaluaciones o los test de evaluación, para identificar pacientes con vía aérea difícil, estos aumentan la sensibilidad y aumentan la especificidad, pero a veces inclusive ese test que ya se ha utilizado durante mucho tiempo y que toma mucho auge ahora con la pandemia y los para evaluar a los pacientes covid, pues bueno nos dice que está conjunción de los predictores nos hace que tengamos, una mayor sensibilidad especificidad como ya mencioné.








Y bueno ustedes ya saben el NAP4 que es un gran estudio, que se hizo desde el 2011 que no es nada nuevo, pero NAP4 desde aquel entonces nos sigue diciendo y los ingleses nos dicen que el principal fallo en el manejo de la vía aérea, es fallo en la intubación, esto es muy importante y es bien interesante ¿Porqué?, por qué describen las complicaciones relacionadas con un manejo de la vía aérea y entonces se vivió en ese entonces que el fallo en la intubación, es una de las complicaciones principales, en el manejo de la vía aérea y entonces, sí es una de las complicaciones principales relacionadas con manejo de la vía aérea, ¿Qué estamos haciendo bien? ¿Qué estamos haciendo mal? o ¿Qué no estamos haciendo bien? ¿Por qué seguimos fallando a la hora de intubar? ¿Por qué seguimos teniendo intubaciones esofágicas y peor aún sin detectar? ¿Qué tenemos para hacer frente a un paciente que realmente es difícil? 








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